护理知识

第一章 基础护理知识技能

  是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动,,对护理对象进行主动、全面的整体护理,使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。

  护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论,如系统论、层次需要论、信息论和解决问题论等。系统论组成了护理程序的框架;层次需要论为估计病人健康状况、预见病人的需要提供了理论依据;信息论赋予护士与病人交流能力和技巧的知识,从而确保护理程序的最佳运行;解决问题论为确认病人健康问题,寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础。各种理论相互关联,互相支持。

  卫生部颁发的《全国医院工作条例》提出,医院的任务是“以医疗工作为中心,在提高医疗质量的基础上,保证教学和科研任务的完成,并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作”。

  1。按分级管理划分根据卫生部提出的《医院分级管理标准》,医院按功能与任务的不同,以及技术质量水平和管理水平、设施条件的不同,可划分为一、二、三级。每级又分为甲、乙、丙等,三级医院增设特等,共分为三级十等。

  (1)一级医院:是指直接向一定人口的社区提供医疗卫生服务的基层医院。如农村乡、镇卫生院,城市街道卫生院等。

  (2)二级医院:是指向多个社区提供医疗卫生服务并承担一定教学、科研任务的地区性医院。如一般市、县医院,省、直辖市的区级医院和一定规模的厂矿、企事业单位的职工医院。

  (3)三级医院:是指向几个地区甚至全国范围提供医疗卫生服务的医院,指导一、二级医院业务工作与相互合作。如国家、省、市直属的市级大医院、医学院的附属医院。

  (1)综合性医院:在各类医院中占较大比例,是指设一定数量的病床、各类临床专科(如内科、外科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科等)、医技部门(如药剂、检验、影像等)以及相应人员与设备的医院。

  (2)专科医院:为诊治各类专科疾病设置的医院,如妇产医院、儿童医院、口腔医院、传染病医院等。

  3。按特定任务划分指有特定任务和服务对象的医院,如军队医院、企业医院等。

  4。按所有制划分可分为全民、集体、个体所有制医院,中外合资医院,股份制医院等。

  入院护理的目的:协助病人了解与熟悉环境,以尽快适应医院生活;满足其身心需要,调动病人配合治疗和护理的积极性;做好健康教育,促进其早日康复。

  1。办理入院手续病人或家属持门诊或急诊医生签发的住院证到住院处办理入院手续。住院处接收病人后,立即电话通知病区做好接收新病人的准备。

  2。进行卫生处置护士根据病人的病情和身体状况,在卫生处置室进行卫生处置,如理发、沐浴、更衣、修剪指(趾)甲等。对危、急、重症病人及即将分娩者可酌情免浴。对有虱、虮者,先行灭虱处理,再进行卫生处置。对传染病或疑似传染病病人,应送隔离室处置。贵重物品和病人换下的衣服交家属带回,或按手续暂时存放在住院处。

  3。护送病人入病区住院处的护理人员携门诊病历护送病人入病区。根据病人病情可步行,也可选用轮椅、平车或担架护送。护送过程中要注意安全和保暖,必要的治疗(如输液、吸氧等)不能中断;对外伤病人要注意卧位。护送病人入病区后,要与病区值班护士进行交接,内容包括病人的病情、个人卫生情况、物品等。

  (1)准备床单位:病区护士接到住院处通知后,应立即根据病情准备床单位。备齐所需用物,将备用床改为暂空床,酌情加铺橡胶单和中单。对传染病病人应安置到隔离病室。

  (2)迎接新病人:护士要热情、主动地迎接新病人,并作自我介绍,将病人安置到指定的床位,为病人介绍同室病友。

  (5)介绍与指导:向病人及家属介绍病区环境、作息时间及有关规章制度、床单位及设备的使用方法等。指导常规标本留取的方法、时间、注意事项。

  2)用红色水笔在体温单40~42℃横线之间相应入院时间栏内,纵行填写入院时间。

  3)按顺序排列住院病历:体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历。

  4)填写入院登记本、诊断小卡(插在病人住院一览表上)、床尾卡(插在床头或床尾牌内)。

  (1)准备床单位:病区护士接到通知后,如为急危重病人,应立即在危重病室或抢救室准备好床单位,按需加铺橡胶单、中单,如为急诊手术病人应备好麻醉床。

  (3)认真进行交接:病人入病区后,护士应立即与护送入员进行交接,对语言障碍、意识不清的病人或婴幼儿等,需暂留陪送入员,以便询问病史。

  (4)配合抢救:病人入病室后,应密切观察病情变化,积极配合抢救,并作好护理记录。

  根据病人病情的轻、重、缓、急,以及自理能力的不同,给予不同级别的护理措施,称为分级护理。临床上一般将护理级别分为四级,即特别护理、一级护理、二级护理、三级护理,见表1-1。

  2。被动卧位病人自身无改变卧位的能力,躺在被安置的卧位,如昏迷、极度衰弱、瘫痪等病人。

  3。被迫卧位病人意识清晰,有改变卧位的能力,由于疾病、治疗的原因,被迫采取的卧位,如支气管哮喘病人发作时,因呼吸困难而采取端坐卧位。

  1)要求:病人去枕仰卧,枕头横立于床头,头偏向一侧,两臂放于身体两侧,两腿自然放平。

  2)适用范围:①昏迷或全身麻醉未清醒的病人,用于防止呕吐物流入气管所引起的窒息或肺部并发症;②椎管麻醉或腰椎穿刺术后6~8小时的病人,用于防止颅内压降低所引起的头痛。因为穿刺后,脑脊液可自穿刺点漏出至脊膜腔外,造成颅内压降低,牵张颅内静脉窦和脑膜等组织,引起头痛。

  2)适用范围:休克病人。头胸部抬高,利于保持呼吸道通畅,改善缺氧;下肢抬高,利于静脉回流,增加心排血量,缓解休克症状。

  2)适用范围:①腹部检查的病人,腹肌放松,利于检查;②导尿的病人,利于暴露操作部位。

  (1)要求:病人侧卧,两臂屈肘,一手放于枕旁,另一手放于胸前,下腿伸直,上腿弯曲,必要时放置软枕。

  (1)要求:摇床,摇起时,先摇床头支架呈30~50角,再摇膝下支架,以防病人身体下滑;放平时,先放平膝下支架,再放床头支架。

  1)心肺疾患引起呼吸困难的病人。原因:①在重力作用下,膈肌下降,胸腔容量加大,且腹腔内脏器对心、肺的压力减轻,增加肺活量;②部分血液滞留在下肢和盆腔,回心血量减少,减轻肺部淤血和心脏负担,改善呼吸困难。

  2)胸、腹、盆腔手术后或有炎症的病人。原因:①腹腔渗出液可流入盆腔,使感染局限化;②防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。

  3)腹部手术后病人。原因:减轻腹部切口缝合处的张力,缓解疼痛,利于伤口愈合。

  5)疾病恢复期体质虚弱的病人。原因:使病人逐渐适应体位变化,利于向站立过渡。

  (1)要求:病人坐位,身体稍前倾,跨床小桌放于床上,桌上放软枕,病人可伏于桌上休息。

  (2)适用范围:急性肺水肿、心包积液、支气管哮喘急性发作时的病人,因极度呼吸困难而被迫端坐。

  (1)要求:病人俯卧,两臂屈肘放于头两侧,两腿伸直,在胸、腹、髋部及踝部的下厩各放一软枕,头偏向一侧(使舒适且利于呼吸)。

  (1)要求:病人仰卧,枕头横立于床头(保护头部),床尾垫高15~30cm。

  (1)要求:病人跪于床上,小腿平放,大腿与床面垂直,两腿稍分开,胸部贴于床面,腹部悬空,臀部抬起,两臂屈肘放于头两侧,头转向一侧。

  (1)要求:病人仰卧在检查台上,两腿分开并放于支腿架上,臀部齐床沿,两手放于身体两侧或胸前。注意遮挡及保暖。

  4)先将病人肩、臀部移向护士侧,再移双下肢,护士一手扶肩一手扶膝部,轻推病人转向护士对侧。

  2)两位护士站在床的同侧,一人托住病人的颈肩部及腰部,另一人托住臀部及腘窝,两人同时抬起病人移向近侧;两护士分别扶住病人肩、腰、臀及膝部,同时轻轻将病人翻转向对侧。

  (1)目的:协助已滑向床尾而自己又不能移动的病人移向床头,使其安全、舒适。

  4)护士一手托住病人肩部,一手托住病人臀部,同时嘱病人两脚蹬床面,挺身上移至床头。

  2)病人仰卧屈膝,两位护士分别站在床的两侧,交叉托住病人的颈肩部及臀部,同时抬起病人移向床头。也可两位护士站在床的同侧,一人托住颈肩、腰部,另一人托住臀部、腘窝部,同法移向床头。

  1)根据病情及皮肤受压情况,确定翻身间隔时间。如发现皮肤红肿或破损,应及时处理,并增加翻身次数,做好记录及交班。

  2)协助病人翻身时,不可拖拉,防止皮肤擦伤。两人为病人翻身时,动作要协调一致,用力要平稳。

  3)病人身上带有多种导管时,协助翻身前应先安置妥当,翻身后应检查有无脱落、扭曲、移位、受压等,以保持导管通畅。

  4)特殊病人:①协助手术后病人翻身前,应检查伤口敷料,先换药再翻身;②颅脑手术后病人,头部转动过剧可引起脑疝,导致突然死亡,因此一般只卧于健侧或平卧;③进行骨牵引的病人,翻身时不可放松牵引;④石膏固定、伤口较大的病人,翻身后应注意将患处置于合适位置,以防受压。

  5)注意节力原则:翻身时护士应让病人尽量靠近自己,使重力线通过支撑面以保持平衡,缩短重力臂,以达到节力、安全的目的。

  实际工作中,医院内感染多使用狭义的概念,即住院病人在入院时不存在、也不处于潜伏期、是在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病,包括在住院期间的感染和在医院内获得而在院外发生的感染。

  1.外源性感染(又称交叉感染)指病原体来自于病人体外,通过直接或间接的途径,传播给病人所引起的感染。

  2.内源性感染(又称自身感染)指病原体来自于病人自身所引起的感染。在病人体内或体表定植、寄生的正常菌群,正常情况下对人体无感染力而不致病;当人体的健康状况不佳、免疫功能受损、正常菌群移位,以及抗生素的不合理应用时,引起的机体感染。

  1.医院内感染的管理制度不健全,缺乏对消毒灭菌效果的监控;医务人员对医院内感染的严重性认识不足,未严格执行消毒隔离及无菌技术。

  2.环境污染严重,病原体来源广泛。医院是病原体汇集的场所,如卫生设施不足或处理不当,感染机会会增加。

  3.易感人群增多。住院病人中的慢性疾病、恶性疾病、老年病人的比例增加、机体抵抗力减弱,而某些治疗方法如化疗等又可降低病人对感染的防御能力。

  4.抗生素的广泛应用,导致病人正常菌群失调,从而耐药菌株增加,使内源性感染增加。

  5.介入性诊疗手段的增多,使因器械污染、皮肤黏膜损伤所致感染的机会增多,如各种导管、穿刺针、内镜等的使用。

  特殊病人口腔护理适用于高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔有疾患、大手术后及其他生活不能自理的病人。

  3。观察口腔黏膜、舌苔的变化,以及有无特殊口腔气味,以提供病情观察的动态信息。

  1。治疗盘治疗碗、漱口溶液浸湿的棉球,弯止血钳1把,镊子1把,压舌板1个,小茶壶或杯子(内盛漱口水),弯盘,吸水管,漱口溶液,手电筒,治疗巾,必要时备开口器;液状石蜡、冰硼散、西瓜霜、制霉菌素甘油、金霉素甘油等外用药。

  (2)朵贝尔溶液(复方硼酸溶液):轻微抑菌,消除口臭。口腔ph为中性时适用。

  (3)0.02%呋喃西林溶液:清洁口腔,有广谱抗菌作用。口腔ph为中性时适用。

  (4)1%~3%过氧化氢溶液:遇有机物时放出新生氧,有抗菌、防臭作用。口腔ph偏酸性时适用。

  (5)1%~4%碳酸氢钠溶液:属碱性药剂,用于真菌感染。口腔ph偏酸性时适用。

  (6)2%~3%硼酸溶液:属酸性防腐剂,可改变细菌的酸碱平衡,起抑菌作用。口腔ph偏碱性时适用。

  6。嘱病人咬合上、下齿,用压舌板轻轻撑开一侧颊部,用弯钳夹夹紧含有漱口液的棉球,拧干后,弧形擦洗一侧颊部,再沿牙缝纵向由上至下,由臼齿至门齿,擦洗左侧外面。同法擦洗右侧外面。

  7。嘱病人张口,依次擦洗左侧上内侧、下内侧、咬合面。同法擦洗右侧。再擦洗上腭及舌面、舌下,勿触及咽部,以免引起恶心。每擦洗一个部位,更换1个湿棉球。

  9。再次观察口腔是否清洗干净,口腔黏膜如有溃疡,可酌情涂药,口唇干裂可涂液状石蜡或唇膏。

  10。取下治疗巾,安置病人,整理床单位,清理用物。必要时协助病人清洁义齿并佩戴。

  11。记录。对神志不清者可用止血钳夹紧1块纱布,蘸生理盐水或其他漱口液,拧至半干,按口腔护理的顺序操作,以代替用棉球擦洗法。

  2。昏迷病人禁忌漱口,需用开口器,应从臼齿处放入,对牙关紧闭者不可用暴力使其开口。擦洗时棉球不宜过湿,以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧,每次1个,防止遗留在口腔,必要时要清点棉球数量。

  4。长期应用抗生素者,应观察口腔黏膜有无线。对活动义齿应先取下,用牙刷刷洗义齿的各面,用冷水冲洗干净,待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿,可浸于冷水杯中备用,每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内,以免义齿变色、变形和老化。

  (1)体温的产生:体温是物质代谢的产物,是人体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。保持相对恒定的体温,是保证机体新陈代谢和正常生命活动的重要条件。

  (2)体温的生理调节:正常人的体温是相对恒定的,它通过大脑与丘脑下部的体温调节中枢的调节和神经体液的作用,使产热和散热保持动态平衡。

  1)辐射:是指热由一个物体表面通过电磁波的形式传到另一个与之不接触的物体表面的散热方式。在安静状态下及低温环境中,辐射是主要的散热方式。由身体辐射所散射出的热量与辐射面积的大小成正比。

  2)对流:是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。散热量与气体或液体的流动速度成正比。

  3)蒸发:是指由液态变为气态,同时带走大量热量的一种散热方式。在环境温度等于或高于皮肤温度时,蒸发是主要的散热方式。如病人高热时用乙醇拭浴,就是利用乙醇的蒸发带走热量,以起到降低体温的作用。

  4)传导:是指机体的热量直接传到另一个同他直接接触且温度较低的物体的一种散热方式。如高热时用冰袋、冰帽等降温,就是利用传导散热。

  (1)适用范围:适用于病情较轻、疾病恢复期,无发热、无消化道疾患,以及不需限制饮食的病人。

  (2)饮食原则:一般易消化、无刺激性的食物均可,要求营养素平衡,美观可口。对油煎、强烈调味品及易胀气食物应限制。

  (1)适用范围:适用于老、幼病人,术后恢复期阶段,以及咀嚼不便、消化不良和低热的病人。

  (2)饮食原则:在普通饮食的基础上,要求以软、烂为主,易于咀嚼消化,如软饭、面条,切碎煮烂的菜、肉等。

  (3)用法:每日3~4次,蛋白质约60~80g,总热量8.5~9.5mj。

  (2)饮食原则:少食多餐,食物要求无刺激性。易于咀嚼、吞咽,纤维素含量少,营养丰富,呈半流质状,如粥、面条、蒸鸡蛋、馄饨、肉末、豆腐、碎菜叶等。

  (3)用法:每日5~6次,蛋白质约50~70g,总热量6.5~8.5mj。

  (3)用法:每日6~7次,每次约200~300ml,蛋白质约40~50g,总热量3.5~5.omj。

  (1)次数和尿量:成人一般每次尿量约200~400ml,1000~2000ml/24小时。

  (2)颜色和透明度:正常新鲜尿液呈淡黄色、澄清、透明,放置后可出现微量絮状沉淀物。

  (3)透明度异常:尿中含有脓细胞、红细胞、大量上皮细胞、黏液、管型等,新鲜尿液即可出现混浊。

  (6)膀胱刺激征:每次尿量少,且伴有尿频、尿急、尿痛症状。常见于膀胱及尿道感染的病人。

  1)易挥发、潮解、风化的药物:装密封瓶并盖紧。如乙醇、糖衣片、酵母片等。

  2)易氧化和遇光变质的药物:装深色密盖瓶中,或放在有黑纸遮盖的纸盒中,置于阴凉处。如盐酸肾上腺素、维生素c、氨茶碱等。

  3)易燃、易爆药物:单独存放,密闭置于阴凉处,远离明火。如、乙醇、环氧乙烷等。

  4)易被热破坏的药物:2~10℃,或置于阴凉干燥处(约20℃)。如各种疫苗、抗毒血清、白蛋白、青霉素皮试液等。

  2.采集时严格执行无菌操作,标本放于无菌容器内,不可混入消毒剂、防腐剂等药物。

  (1)面容与表情:疾病可使人的面容和表情发生变化,观察病人的面部表情有助于了解疾病的性质、病情的轻重缓急和病人的精神状态。如急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性热病的病人;慢性病容,病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。

  (2)饮食与营养:危重病人机体分解代谢增强,能量消耗大,应注意观察病人的食欲是否降低、进食量是否能满足机体需要,以及饮食习惯、进食后反应等;并通过皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育情况来综合判断其营养状况。

  (3)姿势与体位:病人的姿势和体位常与疾病有密切关系,多数病人可采取主动体位;极度衰竭或昏迷的病人呈被动体位;急性腹痛病人常双腿蜷曲,以减轻腹部疼痛,呈被迫体位等。

  (4)皮肤与黏膜:应注意评估病人皮肤的颜色、弹性、温度、湿度及完整性,观察有无发绀、黄疸、出血、水肿、皮疹、压疮等情况。

  (5)休息与睡眠:观察病人休息的方式、睡眠的习惯,有无睡眠型态、时间的变化,是否有难以入睡、易醒、失眠、嗜睡等现象。

  (6)呕吐:注意观察呕吐的时间、方式、次数及呕吐物的颜色、量、性质、气味等,必要时留取标本,及时送检。

  (7)排泄物:包括尿液、粪便、痰液、汗液等,应注意观察其性状、颜色、量、次数、气味等。

  3.意识状态:意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。可分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷,也可出现谵妄。

  2)异常瞳孔:判断标准:瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小;瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。

  (4)肢体活动:长期卧床的病人,如病情允许,应指导并协助病人做肢体的被动运动或主动运动,每日2~3次,同时进行按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症。

  ,肌张力消失,呼吸急促困难,出现陈施氏呼吸,脉搏不规则、快而弱;血压降低或测不到。此期生命处于可逆阶段,若得到及时有效的抢救,生命可以复苏。2.临床死亡期:

  3.生物学死亡期:整个神经系统以及各器官的新陈代谢相继停止,并出现不可逆的变化。

  5.清晰:书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔,字体清楚、端正,不出格,不跨行,也不得涂改、剪贴,或滥用简化字,以保持文件的整洁。如有错误,应在相应文字上画双横线,就近书写正确文字并签全名。

  1.保管要求(1)各种医疗与护理文件按规定放置,记录和使用后必须放回原处。

  (2)必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整,防止污染、破损、拆散、丢失。

  (3)病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。但不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料,不得擅自将医疗护理文件带出病区。